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图1：QRS波增宽，PR间期缩短，提前出现的delta波，继发性ST-T改变，构成了预激
图2：预激代表着心房和心室之间的传导，除了房室结（蓝色箭头）外，还存在旁道（红色箭头）
对于预激，我们害怕什么？
预激引起的问题，最直接的为心动过速，预激造成的临床后果，包括心动过速相关的心悸、室颤以及心衰。说到预激相关的心动过速，可以分成两类：
（1）折返性心动过速
既然存在房室旁道，加上房室结希氏束这条正道，两者就有可能在机缘巧合下形成折返，折返一旦形成，折返不停，心动过速不止，这是预激导致的阵发性室上性心动过速的机制，也叫做房室折返性心动过速。
这个折返环，可以按照房室结-希氏束前传、旁道逆传的顺序进行，心电图表现为窄QRS波心动过速，我们叫做顺向型房室折返性心动过速（图3A）；也可以按照旁道前传，、房室结逆传的顺序进行，心电图表现为宽QRS波心动过速，我们叫做逆向型房室折返性心动过速（图3B）。
图3：旁道参与的折返性心动过速可以分成两类：一类为房室结前传、旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速（A）；一类为旁道前传、房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速
折返性心动过速是导致反复突发突止的心悸的罪魁祸首，患者很难受，但通常不致命。
（2）非折返性心动过速
由于旁道的存在，绕过了房室结这个天然的屏障，导致心房的激动，无论多快，几乎都能传递到心室，普通的窦律还好，如果是房扑和房颤，极快的心房率沿旁道下传心室，会导致极快的心室率（图4），患者心悸明显，血压下降，甚至黑曚、晕厥。严重者可诱发室颤，导致猝死。非折返性心动过速，不但关乎症状，还有生死。
图4：存在旁道时，如发生房颤，可出现房颤沿旁道前传，此时心电图表现为宽QRS波心动过速，RR间期绝对不齐
无症状性预激，真的无症状吗？
所谓无症状性预激，是指存在预激波，但当前没有心动过速相关的症状，包括折返性和非折返性心动过速。
当前没有症状，不代表一直没有症状，这就像是一个赌博，如果我们笃定了一直没有心动过速事件发作，对于旁道介导的顺向型房室折返性心动过速还好，输了就是出现了心悸的症状，可对于房颤房扑伴有旁道前传就麻烦了，这简直是在赌命。
尤其随着年纪增大，房颤发生风险明显增高，且旁道的存在，本身增加房颤发生的概率，自然使得房颤伴有预激前传的可能性大大增加。这个赌博，不值得！
对于无症状性预激的介入治疗，我们害怕什么？
对于无症状性预激进行电生理检查和射频消融手术，我们害怕的，无非是手术相关的并发症。而手术相关的并发症，包括严重并发症和一般性并发症。
前者包括导管操作相关的心脏穿孔、房室传导阻滞、栓塞等，但发生率很低，不足0.05%；一般性并发症包括穿刺部位出血、血肿、少量气胸等，有经验的术者，发生率同样很低。
看来，对于无症状性预激的介入治疗，只是我们天然对于有创治疗的恐惧，而实际上，并发症的发生率可以控制在很低的水平。
指南怎么说？
2019ESC室上速管理指南明确指出：
对于无症状性预激的患者，均建议行电生理检查进行危险分层，普通患者为IIa类推荐，高危职业患者为I类推荐；
对于电生理检查证实为高危的患者（旁道不应期250ms，多旁道和能够诱发旁道介导的心动过速），建议行射频消融。
只有对旁道位于前间隔和中间隔的患者，需要仔细权衡利弊，因为房室传导阻滞的风险比较高；对于游离壁的旁道，即使危险分层为低危的患者，也可考虑行射频消融（毕竟导管费用已经花了，手术风险也不大）。
因而，即使表面看起来没有症状的无症状性预激患者，还是应该积极进行电生理检查，对于除旁道位于前间隔和中间隔外的手术低风险患者，均建议行射频消融治疗。介入有风险，但和未来可能发作心动过速，以及出现的房颤伴预激前传相比，这点风险还是值得一冒！
参考文献：
1.JosepBrugada,DemosthenesGKatritsis,ElenaArbelo,,2020;41(5):655–720.
2.EtheridgeSP,EscuderoCA,BlaufoxAD,drome:;4:433-444.
3.GemmaLW,SteinbergLA,PrystowskyEN,;24:347-350.
4.BorianiG,BiffiM,FrabettiL,;131:1214-1216.
5.SchutzenbergerW,LeischF,;16:93-95.
6.SimonianSM,LotfipourS,WallC,;5:421-426.
