单位|马山县人民医院检验科
前言
在日常工作中，急性白血病患者白细胞计数骤然下降，你想到的会是什么？抽错血？临床用药？仪器出错？疾病原因？下面分享一例急性白血病患者白细胞计数骤然减少的原因以及分析过程。
案例过程
患者男,56岁，主诉：解黑便10天，呕血、咳嗽7天，患者自诉于10天前无明显诱因下出现解黑便症状，日解2次黑色硬便，量约100g，伴腹痛、乏力，腹痛为上腹部阵发性疼痛，稍感头晕。7天前出现呕血，为鲜红色血液，每天2次，每次量约50mL，伴牙龈出血，有咳嗽症状，多为干咳，时有少许白色痰液，伴发热，体温达38.4℃。
既往史:无特殊。体格检查：精神差，急性病容，全身浅表淋巴结无肿大，脾脏肋下约8cm处可触及，未扪及肿物。初步诊断：急诊拟“1、白血病可能性大2、上消化道出血3、凝血功能障碍4、贫血查因”收入院。
实验室检查：
血常规：
外周血细胞形态检查：
备注：外周血涂片可见原幼细胞，建议行骨髓穿刺进一步检查。
患者骨髓报告：
1．取材、涂片、染色均可。
2．骨髓增生明显活跃，G=8.5%,E=5.5%。
3．粒系增生受抑，形态未见特殊改变。
4．红系增生受抑，成熟红细胞部分大小不一，可见中心淡染区扩大，余形态未见明显改变。
5．淋巴系增生异常，原幼淋占70%，该类细胞大小不一，圆形、类圆形；核圆形、类圆形或不规则形，易见凹陷、切迹，核仁隐显不一，1-3个，染色质原始者较细致，幼稚者欠细致，胞浆量少，染蓝色。
6．巨核细胞看一片未见，血小板偶见。
7．未见血液寄生虫。
8．细胞化学染色：MPO染色：原幼细胞阴性。
9．意见：急性淋巴细胞白血病／淋巴瘤细胞白血病骨髓象可能性大
根据现有的实验室检查结果，该患者目前的诊断为急性白血病，需进行治疗和进一步检查。但两天后，临床复查患者血常规，全自动血液分析仪CDR模式测出来的白细胞值竟然只有0.6×10^9/L！结果如下图所示。
第一次结果
因与初诊血常规结果差距较大，考虑到可能是仪器吸样不足导致的，因为在之前工作中，也有吸样不足导致计数偏低的情况发生过，因此在确认抽血量为2mL后，再次使用全自动血液分析仪CDR模式检测该标本，结果如下图所示。但白细胞值还是很低，究竟问题出在哪里了？
第二次结果
案例分析
面对这种情况，首先要做的就是镜检复核，确保结果准确。外周血涂片镜检结果为：油镜下白细胞4-5个/HP，血小板0-1个/HP。
外周血涂片瑞氏染色100×镜下图
外周血涂片瑞氏染色油镜下图
由此可见全自动血液分析仪CDR模式得出结果并不准确，随即使用实验室另外一台同品牌全自动血液分析仪CD模式检测该标本，测出来的白细胞值与CDR模式的结果大相径庭，×10^9/L！！！与镜检结果大致符合。结果如下：
将两台血液分析仪测出的主要结果进行对比如下：
看到这两个极其不一致结果后，心想这两台血液分析仪的检测结果差距怎么那么大，莫不是仪器下午出现故障，出现了失控的现象？想到今天下午审核出去的结果，不由得冒出了冷汗，赶紧将一管新鲜的标本分别在两台血液分析仪进行检测对比，令人安心的是，结果误差均在允许的范围内。
仔细回想两台血液分析仪的测定原理，最大的不同就是型号一具有网织红计数通道，另一台则没有。一丝念头突然涌上心头，对啊！通道的影响！想到这里，我查看两台血液分析仪的研究参数，将初诊和复检时测出的结果做成表格，如下，果然找到了答案：
注释：TNC-N：NRBC通道总的有核细胞数目。WBC-O：光学白细胞数目。WBC-N：NRBC通道白细胞数目。WBC-D：DIFF通道白细胞数目。PLT-O：光学血小板数目。PLT-I：鞘流阻抗通道血小板数目。NRBC%：有核红细胞百分比
由上表可以看出，7月20日的白细胞低是由于血液分析仪型号一在CDR模式中，把异常细胞当成了有核红细胞。这答案令人吃惊，因为只听过有些仪器会把有核红细胞计入白细胞总数中，从而需要人工进行校正。
而在本实验室日常工作中，为了消除有核红细胞对白细胞计数的影响，默认选择WBC-N的结果为传到LIS系统作为审核的结果。最后结合镜检的结果，发出WBC:38.98×10^9/L,PLT:9×10^9/L的结果给临床。随后将情况告知仪器厂家工程师，但工程师表示这种情况非常少见，暂无合理的解释。
总结分析
血常规属于临床检验中较为重要的检验技术之一，主要是通过对血细胞数量变化及形态分布进行检验，以此更好地判断血液状况及疾病情况。随着检验方法的现代化、自动化发展,现阶段血常规检验一般是通过机器完成的[1]。但尽信仪器不如没有仪器，仪器应担任的是我们工作的助手，而非主体，了解仪器工作的原理，熟练操作仪器是对我们每一个检验工作者的要求，而在血常规检测工作中，眼见为实是我们工作当中应秉承的理念，在临床检验过程中应始终以白细胞分类人工镜检为金标准，全自动血细胞分析仪所得的白细胞分类结果准确,但无法完全取代人工镜检，对存在异常的检验标本应将人工镜检与全自动血细胞分析仪诊断相结合，从而提高临床诊断结果的准确性，为临床疾病的确诊、治疗方案的制定提供有力参考[2]。那么看到这个病例，作为检验人的你们还害怕被仪器所取代吗？
参考文献：
[1]陈文强,尚明新,郝俊峰,等.全自动血细胞分析仪在体液细胞检测中与传统手工检测多方位应用价值探析.中国医疗设备,2020,35(S1):32-35.
[2]于奇,李晓勇.白细胞分类人工镜检与全自动血细胞分析仪检验结果比较[J].中国现代药物应用,2022,16(18):93-96.
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