脑卒中合并高血压，怎样用药才合理？请专家来告诉您

郭敏教授

郭敏教授：脑卒中首先分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。出血性脑卒中只占10%～20%左右，更多的是缺血性卒中，也就是我们常说的脑梗死。脑梗死合并高血压患者的血压管理又分为急性期和缓解期。对于急性缺血性卒中的血压管理，现在相对来更认同极早血压管理。但是也有一些专家对及早管理有不同意见，就涉及到第二个治疗时机的问题。急性缺血性卒中在发病24小时就立刻启动降压治疗，而且相对要求一个强效降压治疗。但是传统观点，包括现在教科书上的观点，都认为急性缺血性脑卒中的时候，一般不讲究降压，但是现在目前大的趋势认为是在24小时或48小时之内，要立刻启动降压治疗，并且越早达到目标值越好，目标值就是140/90mmHg以下。还有一个研究说尽早启动降压治疗会改善患者的预后，对致死率、致残率都有大大降低。治疗的目标最初认为是只要血压降140/90mmHg以下就可以，但是现在认为大于130/80mmHg就叫高血压，所以现在目标值要求在130/80mmHg以下最好。对脑卒中患者来说，一般来说是要求目标值也是在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病的患者来说，要130/80mmHg以下。但是还有一种特殊的情况，如果是这个患者高龄（85岁以上），或者血管重度狭窄，尤其是大的血管，比如颈内动脉或者椎动脉血管重度狭窄的病人，血压目标值可能要放宽一点，高压可以维持在140～150mmHg左右。因为血管特别窄的情况下再把血压降得特别低，病人脑灌注不足，反而会增加它的脑缺血。所以脑血管重度狭窄和高龄的问题是相对来说比较特殊的。

郭敏教授：因为高血压是脑卒中的首要的危险因素。目前的观点是要求在急性期立刻启动降压治疗，所以可能更多选用效果比较好的药来进行降压治疗。降压药有五大类，CCB类在我们脑血管脑卒中的患者来说，我觉得作为降压治疗应该首选。第一个原因，正常的状态下，钙离子维持细胞内外的稳定，在急性脑缺血时细胞膜受到破坏，同时大量钙离子内流造成细胞内的钙离子超载，加重脑缺血，加重脑细胞的凋亡。这个时候使用钙离子拮抗剂会缓解、降低这种钙离子内流造成的损害。第二个原因，脑缺血的时候，脑血管壁的缺血缺氧通透性增加，这个时候血管收缩的话容易导致神经细胞缺血坏死。CCB有缓解血管痉挛的作用，例如常用的CCB——尼莫地平，它有降压的作用，但它也是钙离子拮抗剂，通过缓解脑缺血时的血管痉挛减轻、缓解脑缺血。所以不管从降压还是从减轻神经细胞的水肿、降低钙离子内流方面，我觉得CCB都应该是神经科的对高血压患者的首选。不光是脑卒中，蛛网膜下腔出血——就是脑出血的一种——它不是脑实质缺血，是全脑的弥漫性的缺血，血液在血管壁外刺激血管壁产生高度痉挛，这个时候就要大量的泵尼莫地平注射液，会减轻脑血管痉挛，同时也可以降压，CCB类药物降压力度还比较强，所以说CCB类是首选。针对脑梗死的二级预防，它也可以首选，因为效果比较稳定，降压效果比较强。带来的获益包括减少钙离子内流造成的神经毒性、缓解血管痉挛、减轻细胞的缺血缺氧。

季汉华教授

季汉华教授：2030年，中国老龄人口将达到30%以上。现在很多心血管疾病患者随着年龄的增长也是越来越多。老年患者经常伴随有多种疾病，往往需要吃多种药物，而所有的药物都需要在肝脏经过肝酶进行代谢，尤其是肝脏的P450酶，是主要的代谢酶。有些药会对这个酶起诱导或者是抑制的作用，从而它会影响药物的代谢，特别是抑制酶活性容易造成其他药物的代谢速度减慢，导致药物蓄积产生一些副作用，可能产生不良的临床后果。比如很多药物是CYP3A4和CYP2C19的抑制剂，可能会对于抗血小板药物的代谢产生比较大的影响。很多高血压病人往往合并多种疾病，比如糖尿病、冠心病等，往往有时候需要吃五种以上的药。调查发现，药物品种越多，特别是五种以上的药物的时候，大概有差不多一半的人会受到药物相互作用的影响，从而出现一个明显的临床不良反应。所以针对联合用药过程中可能出现的药物相互作用，作为临床医师，应该了解每一个药物在体内的吸收分布代谢和排泄的过程。根据药物特点，来调整药物的剂量和品种，从而减少不良事件的发生。所以未来临床医生应该对多重用药和联合用药更加重视。

季汉华教授：临床上经常会碰到高血压病人合并血脂异常的情况，而且发生率还很高。随着对血脂认识的提高，现在发现大约接近一半的高血压患者同时需要服用他汀的药物。

在临床上，CCB是目前全世界应用最广泛、利用量最多的一类降压药物。这些患者服用他汀的时候，就可能产生二者的相互作用。所以临床医师必须考虑他汀和CCB之间的相互作用。AHA（美国心脏学会）有过报道，服用氨氯地平的人在同时服用早期的洛伐他汀和现在临床常用的辛伐他汀和阿托伐汀的时候，会增加药物的需要度，而他汀药物增加的时候就会增加肝脏损害和肌病的发生风险。所以有些指南里明确指出，如果氨氯地平合用辛伐他汀的时候，要注意发生疾病的风险，同时建议要减少辛伐他汀的用量，从而预防它的不良反应。日本2016年给氨氯地平发出了一个警示，就是提示氨氯地平和阿托伐他汀的联用要考虑横纹肌溶解的风险。但是同一类降压药，硝苯地平跟他汀类药物联合使用的时候，目前没有发现它们两者之间有导致他汀类药物蓄积的相互作用。所以目前从临床实践上看，它的安全性还是比较高。

还有一个就是抗血小板药物的问题。除了钙拮抗剂之外，抗血小板药也会和高血压药产生相互作用。比如说阿司匹林，那么作为抗血小板需要的药物，很多高血压病人都要服用这两种药物。但是氨氯地平和阿司匹林的作用没有提，硝苯地平就在药物说明书中明确提到了和阿司匹林之间没有相互作用，安全性比较高。临床研究发现氨氯地平能使氯吡格雷的抗血小板作用减弱，会增加血小板聚集的风险，容易发生心血管事件。但是硝苯地平和氯吡格雷合用就没有这方面的问题。因为氯吡格雷这个药目前在临床上使用越来越广泛，有相当的人因为副作用问题，经常会将氯吡格雷替代阿司匹林使用。它的安全问题也随之越来越重要。所以在联合用氯吡格雷的时候，硝苯地平就是一个更好的选择。

季汉华教授：作为一个临床医师，在临床用药，尤其是多重用药中，应该去了解每一个药的药理学特性和药物之间的相互影响，尽量减少联合用药时候的副作用。同一类药物也会因为药物结构和代谢特点的不同，导致联合用药时安全性不同。刚才提到的CCB类，有些对肝酶活性有抑制作用，有些影响就不大。比如说氨氯地平跟他汀类之间就有影响，但是硝苯地平就没有。所以临床上在保障患者治疗用药安全的时候，尤其是在高血压的联合用药方案中，要充分考虑不同的药物特点，硝苯地平控释片是比较好的选择。总之，作为临床大夫，要想保证患者的安全，一定要考虑每一种药物代谢的个体性和同类药物之间不同药物的结构差异性，平衡疗效和安全性，谨慎地选择。

范军教授

范军教授：2019年3月，ACC和AHA颁布的心血管疾病的一级预防指南当中，关于阿司匹林的应用方面跟既往的指南相比确实是做了一些更新。主要有这么几个方面：

一个是关于危险因素方面。之前的2016年指南主要应用PCE模型来评估患者的心血管病的危险程度，然后给予阿司匹林一级预防推荐。新指南抛弃了这个模型，更加重视患者的血糖、血脂、血压的控制，还有生活方式、早发心血管病家族史、冠状动脉钙化积分等等。根据这些来判断这个患者到底属于心血管疾病的什么样的危险程度。应该说，这种更改更有利于筛查心血管病的危险程度，使用阿司匹林作为一级预防的操作性更强。

还有一个是针对患者年龄方面。之前指南建议50～69岁年龄段推荐使用阿司匹林。新指南把年龄放宽到40～70岁，但是更加强调的是这个年龄段里面的高危人群使用阿司匹林作为一级预防。因为更多的荟萃分析显示，40～50岁这个年龄段的高危人群使用阿司匹林仍然可以获益。之前的50～69这个年龄段不涵盖这一部分人群。所以从这个意义上来说，它其实是阿司匹林的使用范围放宽了。但是同时我们也应该看到，在推荐阿司匹林作为一级预防的时候，它的标准比之前更加严格了，也就是说要真正去筛选高危而且出血风险较小的人群来使用阿司匹林。

最后是剂量上。之前的国外指南推荐81毫克的阿司匹林作为一个一级预防，而且美国专门有81毫克的独立剂型，这个是我们国家没有的。但是新指南建议是≤100毫克都是可以的，尤其推荐75～100mg的剂量范围。也就是说，不是非得用81毫克，根据病人的情况可以用到更小的剂量。这样的好处是更加有利于我们个体化来选择药物剂量来进行阿司匹林的一级预防。

范军教授：阿司匹林是心血管病一级预防中非常重要的一环。我本身是心内科的大夫，所以在阿司匹林的使用上还是比较积极的，之前我们国家也有关于阿司匹林一级预防的指南，它里边有一些条件，比如年龄大于50岁的、有高血压的、合并有一些其他的危险因素等，具体就不详细展开了。我们基本上是按照咱们国家制定的阿司匹林一级预防指南在规范化使用阿司匹林。

当然二级预防应用的就更加广泛了，阿司匹林在二级预防中的基石地位还是毋庸置疑的。从2018年出了三个关于阿司匹林一级预防的实验之后，针对阿司匹林在一级预防方面有了不同的声音，认为低中危的患者没有获益。但是仔细研读发现，实际上真正的高危人群阿司匹林仍然还是获益的。

所以2019年咱们国家也出了一个阿司匹林一级预防的专家共识，提到了40～70岁的人群，有以下7种情况的任意3项：高血压、高血脂、糖尿病、冠状动脉钙化积分很高、肥胖、吸烟、早发冠心病家族史，我们认为就是有三个以上的危险因素，建议小剂量阿司匹林的一级预防。所以现在也是在不停地根据最新的循证证据更新理念。总的来说，就是要充分界定，到底哪些是高危人群，使他获益。既然低中危人群中，目前的循证证据显示效果不理想，那么我们就尽量的不用，真正把高危人群筛选出来，根据病人的临床实际情况，如果危险因素确实比较多，就建议病人用。如果没有达到这个标准，或者病人的出血风险相对比较高，就尽量不用，因为这样可能对病人会更有利，总之是在遵照指南基础上进行个性化的治疗。

范军教授：不光是心血管疾病，其实很多疾病的指南，咱们基本上都是在跟着欧美的指南的步伐，在这一点上我们确实做的有所欠缺。当然这些年也有了长足的进步，在很多领域也有了自己的循证医学证据。我觉得，如果我们想更好地为中国的中老年人心血管疾病的一级预防做出更大的贡献，还是应该有我们自己的本国更大规模的前瞻性研究证据会更好一些。这个可能也是需要我们今后进一步努力的方向。比如说，美国之前提出81mg更适合，现在又说75～100mg更适合。那么它这些数据都是基于美国是欧洲的人群，我们亚洲人群，尤其是中国人群，到底多大的剂量合适？目前并没有统一认识。据我了解，现在我们国家也有一些专家在牵头做低于50mg这种剂量的阿司匹林在抗血小板治疗上的效果，就是想尝试一下，是不是我们由于人种不同，在针对抗血小板这块可能并不一定是欧美人群的剂量。包括还有其他的一些危险因素界定上，是不是高血压、高血脂、糖尿病这些就够了，因为毕竟我们跟欧美国家相比，还是有自己的一些特点在里面，就像肾小球滤过率，中国自己的专家做出来符合中国人群的肌酐清除率估算公式，就非常的好，因为这是我们自己的数据做出来的，很适用。在阿司匹林的预防这方面，是不是有些研究可以使我们能够筛查出本土本国的一些危险因素，更有利于评估国人的危险因素，还需要我们继续努力。

范军教授：冠心病的患者，无论是急性冠脉综合征，还是慢性冠脉综合征，抗血小板治疗都是非常重要的一个环节。从药理机制上说，阿司匹林可以抑制血小板活化，通过抑制环氧化酶减少TXA2的生成，从而达到抗血小板的作用。它的作用机制与替格瑞洛或者是氯比格雷不同。替格瑞洛或者是氯比格雷是ATP受体拮抗剂，不同在于替格瑞洛是可逆性抑制，而氯比格雷是不可逆性抑制。因此这两个药物是抑制血小板活化的同一类药，在某些情况下替格瑞洛可以代替氯吡格雷使用。而在目前的抗血小板领域当中，抗血小板机制的药物中，暂时还没有比阿司匹林效果更好、安全性更高的药，并且就目前所掌握的二级预防的循证医学证据，很多大规模临床研究都显示了阿司匹林在二级预防中的地位，它在减少心血管事件方面有非常好的效果。所以阿司匹林二级预防的基石地位目前来看还是不可动摇的。