体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。成人体液总量占体重60%左右，其中细胞内液(intracellularfuid，ICF)约占体重40%左右，细胞外液(extracellularfuid，ECF)约占体重20%左右，细胞外液中血浆约占体重5%，其余的15%为组织间液。
细胞外液构成了人体内环境，是沟通组织细胞之间和机体与外界环境之间的媒介，内环境相对稳定是机体各种生理功能发挥和新陈代谢正常进行的前提。
细胞外液和细胞内液中电解质成分差异很大。细胞外液中最主要阳离子是Na+，其次是K+、Ca2+、Mg2+等，阴离子主要是CI-、HCO3-、HPO42-、S042-和有机酸及蛋白质。
细胞内液中主要阳离子是K*，其次是Na*+、Ca2+、Mg2+等。主要阴离子是HPO42-和蛋白质，其次是HCO3-、Cl-、S042-等。溶液的渗透压取决于溶质分子或离子的数目，体液中起渗透作用的溶质主要是电解质。
细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压280~310mOsm/L。渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证。
当机体水分不足或摄入较多食盐时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑渗透压感受器，产生口渴感觉，机体会主动饮水以补充水。此外，高渗透压促进抗利尿激素分泌，增加肾远曲小管和集合管对水重吸收，减少水排出。另一方面，高渗透压抑制醛固酮分泌，降低肾小管对Na+的重吸收，增加Na+的排泄，从而降低细胞外液渗透压。
反之，当体内水过多时，细胞外液渗透压降低，一方面通过抑制抗利尿激素分泌，减弱肾远曲小管和集合管对水重吸收，排出体内多余水；另一方面促进醛固酮分泌，加强肾小管对Na+的重吸收，减少Na+的排出，使已降低的细胞外液渗透压回升至正常。抗利尿激素分泌对渗透压的反应十分敏感，只要细胞外液渗透压有1%~2%变化就可影响抗利尿激素释放。
人体体液环境同样必须具有适宜的酸碱度才能维持正常代谢和生理功能，正常人体血浆酸碱度在很窄范围内变动，用动脉血pH表示为7.35~7.45。机体对体液酸碱度的调节主要通过体液缓冲系、肺、组织细胞和肾的调节来维持。
血液缓冲系统主要有碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统，其中以碳酸氢盐缓冲系统最为重要，其约占血液缓冲系统总量的1/2以上，缓冲能力强，可以缓冲所有固定酸。
挥发酸的缓冲主要靠非碳酸氢盐缓冲系统，特别是血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统。肺在酸碱平衡中的作用是通过改变C02排出量来调节血浆碳酸浓度，使血浆中HCO3-、与H2CO3比值接近正常，以保持pH相对恒定。
组织细胞内液缓冲作用主要是通过离子交换进行，如H+-K+、H+-Na+、Na+-K+交换以维持电中性，当细胞外液H+过多时，H+弥散入细胞内，而K+从细胞内移出；反之，当细胞外液H+减少时，H+由细胞内移出。肾脏调节作用是通过排出固定酸及保留碱性物质来维持血浆HCO3-浓度，使血浆pH保持相对恒定。
正常体液容量、电解质含量及渗透压是维持内环境稳定和维持机体代谢、器官功能的基本保证。手术、创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质平衡失调。维持水电平衡是医生的基本功，也是每天都要进行的临床工作。
临床病例1
患者女性，26岁，身高1.58m，体重50kg。阑尾切除术后第1天，未排气，尿量1200ml。℃，P73次/分，R16次/分，BP105/70mmHg。化验:Na+138mmol/L，K+.8mmol/L。
【问题】患者当日24小时的液体及用量如何计算?
对于创伤不大、生命体征稳定、无体液额外损失的手术后患者，在禁食状态下只需补充生理需要量即可，包括水、葡萄糖、主要电解质的补充。
思路1:液体总量计算。
正常成人的需水量为35~45m/(kg·d)，可按照平均值40ml/(kg·d)计算。此患者生理需要量=50(kg)x40(ml/kg)=2000ml。
思路2:能量补充。
正常成人的能量需要为25~30kcal(kg*d)，此患者应为1250~1500kcal。但是，在机体早期应激状态对外源性能量物质应用受限，供给葡萄糖主要目的是补充水分，因此对恢复较快的手术和外科疾病，能量的补充不必太高，依靠体内能量的储存维持需要，不至于影响机体的营养状态。另外，使用葡萄糖补充能量浓度不能过高，一般使用5%~10%，此患者每日补充的葡萄糖总量即为(5%~10%)x2000m1=100~200g。按照这样的标准计算出的补液方案适用于禁食禁水48~72小时的病例，如果长时间不能进食，就需要考虑使用营养支持治疗。
思路3:钠的补充。
正常生理状况下，成人每天需要补充，禁食状态下需要把4.5gNaCl加入到静脉输液中。如果是0.9%NaC1(即生理盐水)或5%葡萄糖盐水(含0.9%NaCI)只需要500ml。
思路4:钾的补充。
成人每天需要补充KC13~4g，禁食状态下需要把3~4gKCl加入到静脉输液中。临床常用10%KC1溶液(10m1/支)30~40m。静脉补充钾有浓度及速度的限值，每升输液中含氯化钾不宜超过3g。
知识点
主要电解质需要量
1.NaCl的生理需要量为每天4.5g。
2.KCl的生理需要量为每天3~4g。
3.静脉补充的NaCl和KCI阴、阳离子是等摩尔数的，长期依赖静脉维持水电平衡的患者应注意避免发生高氯血症。
临床病例2
患者男性，38岁，身高1.70m，体重70kg，腹痛、呕吐、停止排便2天就诊，考虑急性肠梗阻。每日呕吐胃内容物约400ml，尿量约1000m1。入院后行胃肠减压，引流液1000ml。℃，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。化验:Na+130mmol/L，K+3.2mmol/L。
【问题1】患者存在哪种类型的代谢紊乱?
结合血钠数值和存在体液丢失的病因考虑存在低渗性脱水。
思路1:是否存在脱水。
脱水是外科疾病较为常见的情况，无论是长期禁食、急性失血、消化液大量丧失、严重感染等情况都能够引起脱水，重度的脱水还可以引起低血容量性休克。凡是存在脱水病因，通过出入量平衡的计算出量大于入量、血常规中出现血细胞比容升高的情况都应该考虑脱水的存在。
知识点
脱水的常见病因
脱水的常见病因有:①长期不能进食:②消化液的急性丧失:如大量呕吐、肠外瘘、肠梗阻、长期胃肠减压；③感染区体液丧失:如烧伤、腹腔感染:④)其他病因:如高热大量出汗等。
思路2:脱水类型的判断。
外科疾病最为常见的脱水类型是等渗性脱水和低渗性脱水，根据此患者血钠的化验值130mmol很容易判断存在低渗性脱水，临床表现为轻度低渗性脱水。
知识点
脱水类型比较
类型
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
概念
失水≈失盐
失水失盐
失水失盐
原因
消化液急性丢失;
体液进入第三间隙;
肾脏失盐过多
继发于等渗性脱水;
大创面慢性渗液
补水不足;
失水过多
病生特征
渗透压
290~310mOsm/L
290mOsm/L
310mOsm/L
血清钠
135~150mmol/L
135mmol/L
150mmo/L
体液改变
细胞外液减少;
血容量减少;
最后细胞内液减少
细胞外液和血容量减少为主;
细胞内液减少不明显
细胞外液和血容量减少不明显;
细胞内液减少为主
临床表现
轻度
尿少
缺钠
缺水
中度
厌食、恶心
缺钠+低容量
明显缺水
重度
脉细数、脉压小甚至休克
缺钠+休克+脑水肿
严重缺水、细胞功能障碍、甚至休克
化验检查
血液浓缩:Hb、Hct↑;
血Na、Cl-正常;
酸碱失衡可能
尿液稀释:尿钠↓或消失:
尿渗↓尿比重↓;
血Na+↓血渗↓;
氮质血症、代酸
尿液浓缩;
血液高渗:
血液浓缩、氨质血症、代酸
补液治疗
原则
补水补盐
补盐为主
补水为主
计算
△Hct/Hct*体重*0.25
按临床程度估算
△Na+/Na+*体重*4
急救
平衡液3000m1
5%氯化钠200~300ml+胶体液
5%葡萄糖2000ml+等渗盐水
【问题2】如何评估补液数量?
思路1:脱水情况下的补液相对复杂，除了生理需要量以外，还应该考虑继续损失量和累计损失量。继续损失量指治疗当天各种丢失量的总和，累计损失量应分两天补充。
知识点
脱水的补液原则
第一个24小时补液量=生理需要量+继续损失量(如呕吐量、引流量等)+累计损失量(根据脱水程度计算)的1/2。
思路2:生理需要量、继续损失量和累计损失量分别计算。
生理需要量:70(kg)x40(mlkg)=2800ml。
继续损失量:患者尿量、体温均正常，继续损失量主要是胃肠减压量1000m1。
累计损失量:虽然患者在就诊前每日呕吐400m1，但仍可能有进食进水，因此累计损失量无法估计，且生命体征平稳、尿量尚可，没有明显的体液累计损失。
综上所述，补液量=2800m1+1000m1=3800ml。
知识点
造成体液额外损失的原因
1.消化液的丢失成为外科患者额外损失的主要原因。在每天摄入700g食物和1300ml水的情况下，消化腺大致分泌8000m1消化液(包括唾液1500ml，胃液2000ml，胆汁700ml，胰液800ml，肠液3000m1)。
2.腹腔或伤口的大量引流、烧伤创面的渗出等。
3.体温每升高1℃，将增加不显性失水3~5m1/(kg·d)；明显出汗湿透衬衣裤约失水1000ml；气管切开患者呼吸失水量是正常时的2~3倍。
【问题3】该患者存在何种类型的水、电解质紊乱?如何处理?
思路1:处理低钠血症。
男性患者，体重70kg，血钠浓度为130mmol，补钠量=(142-130)=504mmol，相当于氯化钠为30g。当天先补1/2量，即15g，加每天正常需要量4.5g，共计19.5g。
知识点
补钠计算公式
1.弥补累积损失量需补充NaCl(g)=(期望值-实测值)x体重(kg)%(男性)或3%(女性)。
2.1gNaCl=17mmolNa+。
3.计算的累积损失量分2~3天补足。
4.注意补钠速度和浓度，避免造成神经系统脱鞘性改变。
思路2:处理低钾血症。
体重70kg，血钾浓度为3.2mmol，额外所需10%KCl的量为(3.5-3.2)x70x2%=0.42g。第一个24小时10%KCl的需要量应加上每天需要量3g，共计3.42g。
补钾治疗时还有一些注意事项:
(1)见尿补钾原则，尿量40mlh再补钾。
(2)静滴浓度0.3%，不能静脉推注。
(3)静滴速度1.5gh。
(4)每日补钾量不超过15g，可以口服补钾。
知识点
补钾计算公式
1.弥补累积损失量需补充KC1(g)=(期望值-实测值)x体重(kg)x2%。
2.1gKCl=13.4mmolK+。
3.常用KCl浓度为10%，每支10ml，即含KCl1g。
