中医气化理论探讨
裴丽敏１，杜武勋２，李晓凤
气化理论是中医理论中的重要组成部分，它揭示了自然与人之间的本质联系，体现自然界气候的规律性变化，这些变化对人体气机运行的影响、人体生命活动过程中健康与疾病状态变化规律的影响，以及治疗原则和方法。是“天人相应”和“整体观”“恒动观”
“时间观”的体现，具有永恒性、普遍性、表象性、方向性、变动性、有序性等特点，描述了宇宙与生命的运动变化规律及二者关系［１］。
１气化论的理论探讨
１．１气化论的内涵
气化论始于《黄帝内经》，发展于唐宋，完善于金元明时期，衍生出“三焦气化”“六经气化”“命门气化”“膀胱气化”等多个不同的理念［２］。这一理论既蕴含着哲学思想，也是中医基础理论中的一块瑰宝。
气化论的基础为“气一元论”，即“气”为宇宙万物的本源、是万物之间相互联系的中介，气的自身运动，推动着宇宙万物的发展变化［３］。中医学对“气”的认识也是基于“气一元论”，认为人体之气“同出于一而异于形”，即人体之气只有一种，称之为“元气”，具有连续、运动的物质特征，可以根据不同性质、作用分类，是一气在“象层上的分化和外显”［４］。“气一元论”体现了整体观念和天人相应，即自然对人体的影响及人体脏腑之间气的相互作用。
气化是气的运动及产生的变化，是万物生命活动的基本形式［５］，在自然中流转变化，体现了自然、人体以及自然与人的相互影响关系。中药是自然的产物，是自然之气的物化表现，体现了自然之性。以中药为媒介，将自然之气作用于人体，以调整人体之气的异常之气，是疾病的治疗过程。因此，可以从自然气化、人体气化、药物气化三个方面的相互作用、相互影响来描述气化。即自然气化作用于人体，可以在人体中有所体现；中药是自然之气的产物，可以体现自然之气，同时可以将自然之气作用于人体，通过人体的反应来体现药物的自然之性。自然可以类比为“天”，药物可类比为“地”，人生活在其中，受天、地的影响，“天地人”三才的协调达到和谐统一，是为“天人合一”。同样，在病理状态下，人体气化也受自然气化与药物气化的影响。总的来说，即自然气化会直接影响人体气化，人体气化会随自然气化而改变，因而反映自然气化；自然气化会有影响药物之性，药物作用于人体，是自然气化间接对人体造成影响的过程。
《素问·六节藏象论篇》曰：“所谓求其至者，气至之时也，谨候其时，气可与期”，说明了时间与气的关系，到其时即行其气，即气与时的统一性、有序性、永恒性和普遍性；《素问·至真要大论篇》曰：“时有常位，而气无必也”，也说明了气与时的不一致性，即常变性，有气与时的不一致性，才带来更多变的气候物候特点［６－７］。《素问·六微旨大论篇》中对气和时的异常关系提出：“有至而不至，有至而太过”，即有两种情况，时至而气不至、时至而气太过（气提前至或气太过强势），对以异常情况，提出：“应则顺，否则逆，逆则变生，变则病……亢则害，承乃制。制则生化，外列盛衰；害则败乱，生化大病。”即异常的气发生时，不一定会变生疾病，在时与气相逆、亢害时，变生疾病。而气与时不一致性的极端表现，即“三年化疫”，异常的气候最终影响到人体，导致疫疠的发生、流行。
人体气化即为人体生命活动的运行，是生长壮老已以及人受自然环境影响时自身的调节适应，人体气化过程主要有食气化精、形气转化、精气神互化三部分［８］。食气化精是人体与外界的物质交换，食物在体内的消化、吸收、代谢、排泄，肺的吸清呼浊，气血津液的相互转化，均是气化的体现［９－１０］。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，都体现了正常人体气化过程。而生长壮老已是随着时间的转变，人体自身由盛到衰的自然过程。人体的自身调节包括人体自身的调节功能、防御功能和修复功能，人体达到“稳态”，则正气可以抵御外邪，脏腑、经络、津液等得以正常发挥作用，目、鼻、耳、口、舌七窍能有正常视觉、嗅觉、听觉、味觉，四肢百骸能有正常触觉、感觉。
药物气化，是药物的升降浮沉与四气五味之性作用于人体产生的反应。中药治疗的目的在于恢复人体正常的气机升降运动和脏腑的气化功能［１１］，有人认为维持生命活动和自身稳态的“气化－调控”中，机体调控异常而采用药物治疗是调节“气化－调控”的重要环节［１２］。《素问·气交变大论篇》：“善言气者，必彰于物，善言应者，同天地之化”。药物的生长成熟，是在自然气化的作用下形成的，其中必然也受自然之气而有“自然之性”，《素问·天元纪大论篇》曰：“夫变化之为用也，在天为玄，在人为道，在地为化，化生五味”，这其中的五味就包含有五味之性的药物。《素问·五常政大论篇》中：“少阳在泉，寒毒不生，其味辛，其治苦酸……阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿，其治辛苦甘……太阳在泉，热毒不生，其味苦，其治淡咸……厥阴在泉，清毒不生，其味甘，其治酸苦……少阴在泉，寒毒不生，其味辛，其治辛苦甘……太阴在泉，燥毒不生，其味咸，其气热，其治甘咸”。不同的运气特点影响之下，药物也具有不同的性味特点。药物通过性味归经、温热寒凉之性对人体产生的影响，即为“能”，药物的性能是为治病的关键所在［１３］。《素问·五藏别论篇》有曰：“五味入口，藏于胃以养五脏气”，《素问·宣明五气篇》曰：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾”，《灵枢·五味论》曰：“五味入于口也，各有所走，各有所病”。利用五味与四气、归经、升降浮沉、药效配合临证配伍［１４］，作用于人体，影响失调的脏腑气化，使人体气化归于正常，这是方药配伍中的关键环节所在。自然对人体的影响，是“时间－气”的影响，即在时间维度下，自然气化对人体气化的影响和人体的自身调节，主要体现腠理的开阖和气血的充盈，《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，《灵枢·岁露论》曰：“月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居”。人体气化的正常运行，是各脏腑协调平衡的结果，如若这一平衡被打破，就会导致疾病发生。
药物对人体的影响同样是基于自然气化，药物生长于自然之中，受自然之气，是调整人体之气的媒介。《素问·阴阳应象大论篇》：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形”。药物从自然中来，作为载体以四气五味升降浮沉之性，作用于气化失常的人体，调节“气”“形”“精”，将人体作为“精气神”统一的整体，完成对人体的治疗效果。在中药的伍应用理论，当推崇《黄帝内经》与《神农本草经》，其中药物的配伍原则、服药时间、药物剂型等的原则描述详尽，也体现了作者对时间、疾病状况、人体状态等方面的思量［１５］，也是为现代复杂疾病的中医治疗提供参考。
１．２气化论与人体五脏的关系探讨
气化理论是认识人体生命活动的基础，也是认识疾病的发生发展、确立治疗理法方药的关键。人体的气化是通过气机运行来体现的，包括有气的升降出入各种运行变化：升为清阳上升，降为浊阴下降，出为浊气、汗液、水谷糟粕等的外排，入为水谷精微、自然之气的摄入［１６］。《素问·六微旨大论》：“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”正是气机的升降出入，使人体正常生长、代谢、衰老。
五脏之气各有特点，对气机运行的作用也各有不同，对应人体各脏腑的功能，脾、肝主升，肺、胃主降，《四圣心源·卷四劳伤解·中气》［１７］曰：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，不仅体现了脏腑间的相互联系作用，也体现了气机的升降运行，将气化与脏腑联系在一起。这其中，脾胃为气机升降之枢，是主导全身气机运行、阴阳气机流转、升清降浊的关键，同时认为脾胃与疾病的产生有莫大联系：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”。肝主升发，携肾水上行以滋心阴，肺主肃降，携心火下潜以助升阳。在以五脏为核心的人体中，各部分在功能上不是孤立而行的，而是以“气”为媒介，以“化”为方式的相互协调、配合运作。五脏气化中，五脏之间相互影响、相互制约，即五脏生克制化［１８－１９］，是维持气化运行的基础，也体现了人体的“统一性”和协调平和的稳态本质。
因此，人体作为统一整体，五脏协调合作共同作用于气机的运行。分而言之，各脏自身气机的正常运行也是保障全身气化正常的根本。
１．３气化论与疾病的产生探讨
自然之气对人体气化的影响，是人体气化运行的外在因素。自然中的异常之气对人体气机运行有影响时，人体正气会对抗自然不正之气来避免疾病的产生，当正气抵抗不及时，疾病就会产生，这就形成“时间－气候－病候”体系。“时间－气候－病候”基于运气学说，是在自然中的不利气候对人体的作用之下发生的疾病。内经中五运六气学说的阐释了不同的年份的运气规律，以及不同的气候特点规律。《素问·气交变大论篇》中提到“岁木太过，风气流行，脾土受邪……岁火太过，炎暑流行，金肺受邪……岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……岁金太过，燥气流行，肝木受邪……岁水太过，寒气流行，邪害心火”。即为在不同的运气特点下，气候异常，邪气发生，邪气影响人体气化，导致疾病的产生。强烈异常的气候对人体的影响更为重大，甚至会造成疫疠的流行。
尤其是疫疠的爆发与流行，从“三年化疫”理论着手，体现在时间的维度中，自然气化对人体的影响。近年来对流行病的研究也多从运气失常入手［２０－２３］，例如ＳＡＲＳ与新型冠状病毒肺炎疫情的产生与流行［２４－２７］，对其进行病因病机分析与治疗用药指导分析。
对于人体自身而言，机体的气化依靠于脏腑之气的运行。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”这体现了两个关键问题：其一，五脏所主情志，是五脏气机运行的体现，“心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为忧（思）、肺在志为悲、肾在志为恐（惊）”，情志过度导致脏腑气机运行异常，进而导致疾病的产生；其二，异常之气与脏腑功能的关系，人体气化中，正常的气机升降体现了脏腑功能，协调统一达到“阴平阳秘”的状态，异常的气机运行，对五脏功能造成影响，或涉及一脏，或涉及多脏，使得五脏气化不利、五脏功能异常，导致疾病的产生。
脏腑气化与人体气化相互影响，互为病因。正常的人体气化为气机升降出入的平衡，若这一平衡被打破，全身气机升降运行出现异常，就导致疾病的产生：气机当升不升，肝木脾土升发、升清功能异常，则木郁而生火或土郁湿盛运化不足，肾水寒于下；气机当降不降，则肺气上壅，胃气不降，心火亢于上。同时，五脏之间的平衡也是气化正常的重要因素，五脏间的相生相克、相互制约，即五脏的生克制化关系，每一脏都不会太过或太不及而影响他脏的正常功能，是五脏平衡的关键。在病理状态下，则出现“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”即某一脏功能过亢时，会“制”其所克之脏，“侮”克己之脏，某一脏功能不足时，会被克己之脏“乘”，被所克之脏“侮”。例如肝木太过，则制土侮金，表现为肝木升发太过，脾土受制则湿盛，运化失调，肺金受侮则肺气不降或肺壅生火，在疾病中除了肝木亢盛的症状，还可能出现脾、肺二脏的症状。
可见，在某一脏过亢或不足时，都会影响其所生、所克或克己之脏的功能。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在疾病发生时，可能没有明显出现他脏的症状，但需考虑五脏之间的生克制化关系，“虚则补之，实则泻之”，提前预防，截断疾病的发展、传变。
２气化论的临床应用
临床上气化理论应用涉及广泛，脾胃病［２８－２９］、气血津液病［３０］、老年病［３１－３２］、皮肤病［３３－３５］、癌症及其放化疗不良反应［３６］等的治疗中。《素问·六微旨大论》：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏”与《伤寒论》中“见肝之病，当先实脾”，是为气化论在临床应用中的解释。人体气化失常是为疾病产生的根本原因，气化失常则五脏功能受到影响，进而涉及他脏，加重气机失常，乃至影响全身气机运行。同时，气机失常也会导致气血津液的运行异常，气不行则滞，气运行异常则逆、陷、脱；血不行则成瘀，津液不行则形成水肿、痰、湿、饮、浊等病理产物。这些病理产物为标，气化失常为本，同时这些病理产物又会影响气机运行，加重气机运化失常，加重五脏的运行异常，加重疾病的产生和发展［２８］，甚至影响他脏。因此在治疗和预防中，都要辨明病机，兼顾他脏。
２．１气化论在疾病辨证中的应用
在人体中，气机异常为疾病发生发展的关键，在疾病辨证中，从脏腑气化出发，深究其根源，追查源头，而非就现象做判断。例如肝阳上亢，作为疾病证型来论治，但须深究其肝阳上亢的缘由，询问患者症状，确定病机为肝木升发太过，亦或是土虚湿盛、木郁生火而致肝阳上亢，进而确立治则为平肝潜阳，或者是疏肝健脾、祛湿降气。明确的病机是疾病治疗的关键，也是组方用药有的放矢的关键。
２．２气化论在疾病治疗用药中的应用
在疾病的治疗用药中，利用药物的四气五味之性，调节人体之气的平衡。《素问·藏气法时论篇》中确立的治疗大法“合人形以法四时五行而治”，具体到用药，即“肝苦急，急食甘以缓之”“心苦缓，急食酸以收之”“脾苦湿，急食苦以燥之”“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肾苦燥，急食辛以润之”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……心欲软，急食咸以软之；用咸补之，甘泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。在组方用药中，首先考虑疾病的寒热温凉之性，再利用药物的药性，调整人体不正之气。善于利用药的性能，而不拘泥于药物的功效。例如临床常用以桂枝疏肝，取桂枝的辛温之性，升发、温煦之能。
２．３气化论在疾病预防和已病防变中的应用
在疾病的预防中，对于人体自身，《素问·上古天真论篇》中提到有“食饮有节，起居有常，不妄作劳”“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守”“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”，从日常饮食起居、精神情志等方面的保养自身，使疾病不生。
人生活在自然之中，受自然之气的影响，因此还当重视每年的运气特点，结合自身身体状况，做出相应的预防措施，以达到“正气存内，邪不可干”。不同的运气特点之年，具有不同的气候、物候特点，对人体造成的影响也各有不同：木运之年，即六丁年、六壬年，温煦升发之气旺盛，对应人体则肝木升发太过，可能导致肝火、肝风，也可能对脾土克制过度，影响脾胃功能，需在饮食起居中注意顾护胃气；火运之年，即六戊年、六癸年，热相较胜，对应人体则易成心火亢盛，对津液有所耗损，也能对肺金造成影响，需宁心静气，滋补心神，润肺，饮食不可太过辛辣刺激；土运之年，即六甲年、六己年，则寒湿盛，对应人体则易造成脾胃寒湿、脾肾寒湿、脾肾阳虚之类，在饮食起居中应保暖防寒，顾护胃气脾阳，少食寒凉之品；金运之年，即六乙年、六庚年，则肃杀萧瑟，对应人体易造成肺气虚或肺气壅滞，也可能对肝木的升发有影响，应注意护肺气，保暖润燥，舒肝理气；水运之年，即六丙年、六辛年，则寒凉闭藏，对应人体易造成肾虚或肾阳不足、下焦寒湿，应注意滋肾助阳。
《伤寒论》中“见肝之病，当先实脾”，在既病防变中，以气化论为指导，以五脏之间相互关系为线索，在疾病发展传变之前，扶持正气，同时对其可能影响的脏腑则“补其不足，泻其有余”，截断疾病，扶持正气，驱邪外出。
在临床应用中，辨证阶段需深入挖掘病机，不单纯就表象做出判断，要深究其根源；论治时以运化气机为主，将五脏相互关系为指导原则，治病求本，同时兼顾他脏，辨证治疗和既病防变同时进行；在遣方用药中，以气化论为“理”，以辨证论治为“法”，结合药物气化与人体气化，“方药”才能最大发挥疗效。
３讨论
气化论可以通过自然气化、人体气化、药物气化三个部分得以呈现，是“时间－气候－物候－病候”的综合体现。生理状态下，人体气化受自然气化影响，并作出相应调节，保持气机的正常运行；病理状态下，不良自然之气影响人体，扰乱气机运行，导致疾病的发生，甚至引发疫疠的流行。对应人体气化，则以五脏一体为用，以五脏相互生克制化的相互作用关系为指导，是“辨证”的重要环节。气机运行不畅而致气的升降出入失常，出现气机升发太过或下陷太过，中焦为气机升降的枢纽，肝、肺为气机运行的推动力量，心肾交通为气机运行的目的。药物气化是自然气化的媒介，以药物四气五味升降浮沉之性为指导，来调节人体，是“论治”的重要环节。同时，疾病的治疗中，截断和防止传变也应用到脏腑气化理论，可见气化论贯穿于疾病发生发展及治疗的全过程中，同时也有未病先防和既病防变的深刻内涵在其中。
